Тактика ведения при гистологически подтвержденной цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN)

Тактика ведения при CIN I в биоптате

В настоящее время алгоритм ведения пациенток с CIN I в биоптате четко не определен. Это связано с высокой частотой спонтанной регрессии CIN I. Вместе с тем в настоящее время не существует достоверных методов прогнозирования течения CIN I. Так как прицельная биопсия зависит от опыта специалиста, выполняющего исследование, существует риск пропустить более тяжелые поражения шейки матки.

Существуют Два тактических варианта ведения, выбор которых основан на предпочтениях врача в зависимости от конкретной клинической ситуации:

1) Наблюдение с цитологическим контролем через 6 и 12 месяцев или ВПЧ тестирование через 12 месяцев. После двух негативных цитологических результатов или отрицательном результате ВПЧ теста рекомендуется возвращение к режиму ежегодного (но не рутинного) скрининга. При повторной цитологии, соответствующей ≥ ASC US, или положительном ВПЧ тесте – показана кольпоскопия и биопсия.

ВАЖНО!

Консервативная тактика ведения пациенток с CIN I сопряжена с определенным риском и допустима при четкой согласованности кратности и объема обследования, наличии системы напоминания в лечебном учреждении, а также определенной обязательности пациентки

2) Активное ведение с применением методов аблации (лазеровапоризация) или эксцизии. Но перед аблацией обязательно получение эндоцервикального образца. Выбор между методами аблации и эксцизии зависит от полноты визуализации границ поражения: при неудовлетворительной кольпоскопической картине (границы поражения уходят в цервикальный канал) предпочтительны методы эксцизии. При рецидиве CIN I после аблации также показана эксцизия. Другие показания к активному ведению пациенток с CINI (Европейские рекомендации):

• персистенция CIN I более 18 месяцев;

• возраст пациентки более 35 лет;

• обширность поражения (все четыре условных квадранта заняты патологическим процессом);

• невозможность дальнейшего регулярного наблюдения (некомплаентность).

Тактика ведения при CIN II/III

Тактика ведения при CIN II/III относительно универсальна и не допускает выжидательной тактики, за единственным исключением обнаружения этих поражений при беременности (смотри далее) и CIN II у подростков (в данной возрастной группе инвазивный рак фактически не развивается, a CIN II обычно имеет транзиторный характер).

При лечении CIN II/III безусловное предпочтение отдается методам эксцизии, которые позволяют не только в максимальном объеме удалить измененные ткани, но и выполнить гистологическое исследование всего материала. При этом у молодых нерожавших женщин объем удаленной ткани должен быть, по возможности, минимальным.

У женщин, планирующих беременность, возможно проведение лазерной вапоризации, если поражение имеет небольшие размеры, расположено на эктоцервиксе и полностью визуализируется при кольпоскопии. В случае неудовлетворительной кольпоскопии или рецидива CIN Ll/lll после аблации показана эксцизия шейки матки. Для наблюдения после лечения возможны следующие варианты:

1) Повторное цитологическое исследование в сочетании с кольпоскопией (по показаниям) с интервалами 4–6 месяцев до получения трех последовательных негативных результатов, после чего рекомендован ежегодный (а не стандартный) скрининг. Критерием для направления на кольпоскопию при контрольных исследованиях должны быть цитологические результаты, соответствующие > ASC US.

2) ВПЧ тестирование не ранее чем через 6 месяцев после лечения. При положительном результате ВПЧ теста рекомендуется кольпоскопия, при отрицательном – наблюдение с ежегодным цитологическим контролем. Повторное лечение только на основании повторного позитивного результата ВПЧ теста не проводится. При обнаружении признаков CIN в краях иссеченного материала при эксцизии показано контрольное кольпоскопическое исследование с получением эндоцервикального образца (ЭК) через 4–6 месяцев. В случае рецидива поражения допустима повторная диагностическая эксцизия, а в некоторых случаях – гистерэктомия.




See also: